案例回顾：

秋冬季节，4岁的小明（化名）出现了发热、咳嗽等症状，家长自行购买了一些退热、止咳药物治疗，但患儿病情反复，遂住院治疗，随后患儿出现抽搐、意识不清的症状。

完善相关检查显示为甲型流感病毒感染，头颅MRI显示双侧丘脑异常信号，诊断为急性坏死性脑病。

流感病毒相关脑病/脑炎是患者在感染流感病毒后出现的一种神经系统并发症，其中急性坏死性脑病是最严重的一种类型，5岁以下儿童容易中招，该病病情凶险，进展迅速，预后差，病死率高达30%，幸存者中多数留有神经系统后遗症，完全康复比例仅在10%左右。

问：急性坏死性脑病有哪些表现?

急性坏死性脑病起病急，进展迅速，主要有以下表现：

①发热：常为首发症状，体温多超过39℃；

②抽搐：多出现在发热后24-72小时，部分可在发热24小时内出现，多为大发作形式，即呼之不应，双目上翻，牙关紧闭，口唇发绀，吐沫，全身肌肉紧张抖动，部分患儿会出现反复或长时间抽搐；

③意识障碍：患儿多在第一次抽搐后迅速出现神志不清，甚至昏迷。

 

问：患流感的孩子为何会出现急性坏死性脑病？

急性坏死性脑病发病机制尚未完全明确。可能涉及三个方面：

01、细胞因子风暴：

流感病毒感染后，我们的身体会调动自己的免疫系统抵抗这些病毒，免疫细胞分泌大量细胞因子，当机体免疫力足够强的时候，病毒很快被消灭掉，细胞因子逐渐恢复正常。

由于儿童免疫系统发育不完善，外来病毒无法被及时消灭，机体就会产生过量细胞因子，增加血管通透性，破坏血液和大脑之间的屏障功能，造成神经系统损伤。

02、遗传易感性：

即使感染相同的流感病毒毒株，患儿病情也有轻有重，有些孩子发热2-3天即好转，而有些可能出现反复抽搐、神志不清等严重表现，有研究认为，这部分孩子可能携带某些基因，比如RAN 结合蛋白 2 基因（RANBP 2）、人类白细胞抗原（HLA-DRB/DQB）基因。当这些基因变异时会导致遗传易感性增加，患儿感染流感病毒后，更易出现坏死性脑病。

03、线粒体功能障碍：

线粒体是机体能量代谢的贮备器，其中以大脑需求量最高，而缺氧缺血损伤以及炎症刺激会造成继发性线粒体功能障碍，进而影响大脑功能。

 

问：急性坏死性脑病需要做哪些检查？

一旦怀疑急性坏死性脑病，需要评估以下三大方面：

①炎症及病原学评估：

需完善血常规、炎症因子、 病原学、脑脊液等；

②脏器及内环境评估：

需完善血肝肾功、心肌酶、电解质、凝血功能等；

③颅脑功能状态评估：

需完善头颅影像学及脑电图检查，其中头颅MRI最具诊断意义，双侧丘脑对称性损害是其典型改变。

 

问：这些指标异常可能提示合并坏死性脑病

①发热：体温≥41℃；

②神经系统改变：患儿出现精神反应差、睡眠增多、抽搐等表现；

③炎性指标增高：降钙素原、炎症因子如IL-6 等显著升高；

④代谢指标异常：包括血糖异常、血乳酸升高；

⑤其他系统受累：包括肝酶及凝血指标显著异常；

⑥这三类人群尤其需注意：之前曾有发热后出现神经系统症状的患儿，或携带急性坏死性脑病相关基因变异的患儿，或家族中曾有类似病例的患儿。

 

问：坏死性脑病的治疗

儿童急性坏死性脑病尚无特效治疗。目前主要采取以免疫调节、生命支持为主的综合治疗。

01、免疫调节治疗

临床上以大剂量糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）最常用。其他免疫治疗包括：血浆置换（PE）和/或持续肾替代治疗（CRRT）、托珠单抗等。研究表明，对于“生命中枢”（即脑干）未出现损伤的患儿，早期应用大剂量糖皮质激素冲击和IVIG治疗可能有助于改善预后。

02、生命支持等综合治疗

包括呼吸循环支持、降颅压、控制抽搐、抗流感病毒治疗等。